Что нужно знать об инфекции Helicobacter pylori

Что нужно знать об инфекции Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (Н.pylori) - бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка и ассоциированная с атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, раком и лимфомой желудка. H. pylori является одним из самых распространенных возбудителей инфекционных заболеваний. Согласно некоторым оценкам, более половины населения мира инфицированы этим микроорганизмом. Согласно данным из различных регионов нашей страны, инфекцию  H. Pylori обнаруживают у 65–92% взрослых. Инфекция H.pylori часто не имеет клинических проявлений. У определенной части инфицированных с течением времени развивается хронический атрофический гастрит и рак желудка. В 2005 году первооткрыватели бактерии — Робин Уоррен (Robin Warren) и Барри Маршал (Barry Marshall) — были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и язвы желудка». Интенсивное изучение H.pylori показало, что у 80% больных, страдающих раком желудка, в прошлом была зафиксирована инфекция H. pylori. Это явилось одной из причин, по которым Международная ассоциация по изучению рака (IARC, ВОЗ) признала H.pylori канцерогеном I класса.

История открытия Helicobacter pylori

Впервые идея об инфекционном развитии гастрита возникла в конце ХХ века, когда в желудке животных были найдены спиралевидные бактерии. Исследователями было установлено, что эти бактерии могут передаваться от зараженных мышей кошкам и собакам. К началу 80-х годов прошлого столетия появились доказательства, указывающие на инфекционную природу хронического гастрита. В 1983 году B. J. Marshall и J. R. Warren выращивают культуру данных бактерий из биопсийного материала слизистой оболочки желудка больного с хроническим гастритом. В 1989 году данной бактерии было дано название Helicobacter pylori, а в 1998 году был полностью расшифрован ее геном. Таким образом, в 1983 году была открыта новая страница в изучении причинных механизмов развития хронических воспалительных процессов слизистой оболочки желудка и подтверждена правильность инфекционной теории развития гастрита.

Изучение патогенных свойств H.pylori привело к переосмыслению взглядов на патогенез и принципы лечения не только хронического гастрита и язвенной болезни, но и рака и лимфомы желудка. Была установлена прямая зависимость клинического проявления и частоты обострения хронического гастрита, язвенной болезни от степени обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori, а также возникло понимание взаимосвязи предраковых состояний слизистой оболочки желудка и инфицированности H.pylori.

По последним данным, до 75% случаев рака желудка в развитых странах и около 90% в развивающихся странах может быть связано с инфекцией H.pylori. В 1994 году Международное агентство по изучению рака отнесло хеликобактерную инфекцию к канцерогенам первого порядка. То есть, имеются безусловные доказательства того, что хроническая инфекция H.pylori приводит к развитию рака желудка.

Анализ заболеваемости раком желудка и распространенности хеликобактерной инфекции в различных регионах мира, показывает связь между смертностью от рака желудка, инфицированностью населения H.pylori и тяжестью социально-экономических условий жизни. В целом риск заболеть раком желудка при длительно существующей инфекции H.pylori может возрасти до 4–6 раз. Данные свидетельствуют о более высокой заболеваемости раком желудка в тех регионах, где выше показатели заболеваемости H.pylori ассоциированным гастритом.

Современные методы лабораторной диагностики инфекции Helicobacter pylori

С момента открытия Н.pylori прошло 40 лет. За этот период времени было разработано большое количество методов лабораторной диагностики, позволяющих выявлять и идентифицировать этот микроорганизм. Однако, в настоящее время ни один из существующих методов лабораторной диагностики инфекции Н.pylori не универсален. Пределы возможностей этих методов могут быть ограничены не только их чувствительностью, но зачастую зависят от возраста пациента, его индивидуальных физиологических особенностей, а также индивидуальных особенностей течения инфекции. Все существующие на сегодняшний день методы лабораторной диагностики инфекции Н.pylori делятся на две большие группы: инвазивные и неинвазивные методы.

Методы лабораторной диагностики инфекции Н.pylori

 

Инвазивные методы

Неинвазивные методы

Бактериологический Гистологический
Молекулярно-биологический (ПЦР)
Фазово-контрастная микроскопия
Быстрый Уреазный тест

Серологический
Молекулярно-биологический (ПЦР)
Уреазный дыхательный тест

 

Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики инфекции Н.pylori до лечения (первичная диагностика) и после проведения эрадикционной (противохеликобактерной) терапии (контроль эффективности выбранной схемы лечения). Первичная диагностика Н.pylori инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Таким требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

1. Бактериологический метод — посев биоптата слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры Н.pylori.

2. Дыхательный тест — определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов радиоактивного углерода С13 или С14, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием фермента уреазы, выделяемой Н.pylori.

3. Быстрый Уреазный тест — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

4. Гистологический метод — золотой стандарт диагностики Н.pylori инфекции и хронического гастрита.

 

Бактериологический метод является единственным методом исследования, обладающим 100% специфичностью. Он позволяет выделить чистую культуру Н.pylori, провести ее идентификацию, изучить морфологические, биохимические и биологические свойства бактерий. В эпидемиологической практике выделение чистой культуры Н.pylori необходимо для внутривидового типирования штаммов, что может быть использовано при мониторинге для дифференциации между реинфекцией новым штаммом и рецидивированием инфекции, которое может быть обусловлено тем же штаммом. Как и любой метод диагностики, бактериологический метод исследования обладает не только достоинствами, но и недостатками, которые зачастую ограничивают его широкое использование в клинической практике. К недостаткам этого метода относятся, прежде всего, необходимость специального лабораторного оборудования, реактивов, специальных питательных сред, а также обученных специалистов. Все это сопряжено с большими материальными затратами. Результаты бактериологического исследования отсрочены от момента взятия биопсийного материала минимум на 3–5 дней, а при необходимости получения данных о чувствительности Н.pylori к антибактериальным препаратам длительность исследования увеличивается и составляет в среднем 6–7 дней. Кроме того, для проведения бактериологического исследования необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии с забором биопсийного материала.

 

Уреазный дыхательный тест (УДТ) основан на способности уреазы разлагать меченную нерадиоактивным углеродом С13 мочевину до изотопов углерода из которых образуется углекислый газ, который попадая в кровоток транспортируется в легкие. Изотоп количественно определяют газовым спектрометром. В начале исследования берутся две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Далее пациент съедает легкий завтрак и тестовый субстрат и в течение одного часа, с интервалом в 15 минут у него берут по четыре пробы выдыхаемого воздуха. Уровень радиоактивного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется в течение 10–30 минут. Затем пробирки направляются на масс-спектрометрию.

 

Быстрый урезаный тест основан на определении в биоптате слизистой оболочки желудка местной уреазной активности H.pylori. Быстрота изменения окраски индикатора (с желтого цвета на красный или малиновый) зависит от уреазной активности, которая в свою очередь зависит от количества бактерий. К недостаткам теста относится его инвазивность, невозможность морфологической оценки состояния слизистой оболочки желудка, а также получение ложноотрицательных (при малом количестве микробных тел) или ложноположительных результатов (при обсемененности материала другими бактериями, продуцирующие уреазу).

Гистологический метод — золотой стандарт диагностики инфекции H.pylori, который является наиболее объективным методом, так как позволяет обнаружить возбудитель инфекции, определить положение бактериальных тел в слизи, покрывающей слизистую оболочку желудка, а также выявить пути взаимодействия бактерии с тканями макроорганизма. Взятие биопсийного материала производится из зон слизистой оболочки желудка с признаками наиболее активного воспалительного процесса (максимально выраженная гиперемия и отeк). Поскольку бактерии Н.pylori могут быть распределены неравномерно в различных отделах желудка, для повышения чувствительности метода, а также для оценки состояния слизистой оболочки и определения типа и локализации гастрита, степени его выраженности биоптаты необходимо брать из антрального, фундального отделов, а также области угла желудка (рис. 1).

Рисунок 1. Схема выполнения биопсии слизистой оболочки желудка с целью достоверной диагностики инфекции H.Pylori и гастрита в пяти зонах желудка: две биопсии — в антральном отделе (А1 и А2), две биопсии — в теле желудка (В1 и В2) и одна биопсия в зоне угла желудка (IА).

 

Современная классификация количественной и качественной оценки инфекции

H. pylori, степени воспаления при гастрите, атрофии и кишечной метаплазии и оценка степени и стадии гастрита основана на оценке стадийности и степени выраженности атрофического гастрита в фундальном и антральном отделах желудка – система OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). Чем выше выраженность атрофии и больше объем поражения слизистой оболочки желудка, тем выше риск развития неоплазии. Таким образом, новая система определения стадии гастрита OLGA обеспечивает определение прогноза развития предраковых изменений, позволяет клиницисту получить представление о распространенности повреждения слизистой оболочки желудка и степени риска развития рака желудка.

 

Цитологический метод применяется преимущественно в России. Метод основан на выявлении бактериальных тел в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка.  Бактерии располагаются в слизи, имеют спиралевидную или S-образную формы. Помимо выявления Н.pylori при цитологическом исследовании можно приблизительно судить об активности и выраженности воспаления. Цитологическое исследование позволяет выявить наличие пролиферативных процессов, метаплазии и дисплазии, а также оценить степень их выраженности. Можно обнаружить и неопластические изменения, однако определить глубину поражения стенки желудка невозможно. Чувствительность метода составляет порядка 15%.

 

В последние годы в клинической практике начал использоваться серологический скрининг заболеваний желудка, включающий определение в сыворотке крови антител класса G к H.pylori (анти-H.pylori IgG), пепсиногена I (РG1) и гастрина 17 (G17). Анти- H.pylori IgG являются наилучшим маркером наличия гастрита и обладают высокой чувствительностью и низкой специфичностью в диагностике атрофического гастрита. РG1 и G17 указывают на наличие атрофического гастрита с высокой специфичностью и низкой чувствительностью. Комбинация этих трех тестов (Гастропанель, «BIOHIT», Финляндия) обладает высокой чувствительностью (83%) и специфичностью (95%) в диагностике атрофического гастрита. Использование серологического теста для выявления предопухолевой патологии и рака желудка на ранних стадиях способствует улучшению своевременной диагностики данной патологии, что в итоге  положительным образом сказывается на уровне заболеваемости и смертности.

 

Генотипирование Helicobacter pylori

Несмотря на высокий процент инфицирования населения H.pylori, подавляющее большинство инфицированных лиц не имеют клинических проявлений на момент диагностики, но  тем не менее, они представляют собой группу риска, в которой с течением времени развивается хронический гастрит, может развиться язвенная болезнь, предраковые изменения слизистой оболочки, а также аденокарцинома желудка. Геном H.pylori содержит ¬ 1600 генов. Ряд генов считаются факторами патогенности. Они позволяют H.pylori изменять метаболизм клеток эпителия слизистой оболочки желудка, включая и экспрессию протоонкогенов. Патогенные продукты генов способны переносить факторы патогенности непосредственно в клетки эпителия слизистой оболочки желудка, которые приводят к изменению структуры,  морфологическому изменению и повреждению клеток эпителия. 

 

Новые эндоскопические технологии диагностики хронического гастрита, ассоциированного с H.pylori

Эндоскопическое исследование — один из самых важных методов оценки слизистой оболочки желудка. Применение дополнительных методик и техник, таких как эндоскопия в узком спектре света, эндоскопия с оптическим увеличением изображения, хромоэндоскопия позволяют детально изучить структурные особенности слизистой оболочки желудка.

Увеличительная эндоскопия
Первое эндоскопическое исследование с применением оптического увеличения эндоскопического изображения желудка было выполнено еще в 1967 году в Японии и послужило отправной точкой для развития новых эндоскопических технологий, направленных на изучение мельчайших структур поверхности слизистой оболочки. В настоящее время существует два способа увеличения — электронное и оптическое. Изображение, полученное при помощи электронного увеличения, имеет такое же разрешение, как и обычное эндоскопическое изображение. В то время как при применении оптического увеличения становятся видимыми мельчайшие детали, которые невозможно обнаружить при обычном исследовании. Эндоскопы с увеличением оснащены zoom-объективами с подвижными линзами в дистальной части аппарата и по своей функциональности сопоставимы с обычными световыми микроскопами. Довольно часто эндоскопическое исследование с увеличением применяется совместно с хромоскопией (окрашивание слизистой оболочки специальными красителями). Однако применение красителей не позволяет визуализировать микрососудистую архитектонику, что очень важно в дифференциальной диагностике неопластических изменений, к тому же эта дополнительная манипуляция увеличивает время исследования.

 

Узкоспектральная эндоскопия (narrow band imaging — NBI — это новая оптическая диагностическая методика, которая основана на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимущества в основном двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Таким образом, световые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Кроме этого, новая эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект виртуальной хромоскопии.

 

Заключение

Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 70–80% взрослого населения. Методы диагностики инфекции H.pylori делятся на инвазивные, требующие проведения эндоскопического исследования и неинвазивные. Используемые методики могут быть прямыми, позволяющими непосредственно визуализировать возбудителя (исследование культуры, гистологическое и микроскопическое определение микроорганизма, выявление ДНК или антигена микроорганизма) или непрямыми — косвенно указывающими на возможность присутствия возбудителя в организме пациента (определение уреазной активности, определение антител). Выбор теста зависит в большой степени от его доступности и стоимости и включает различие между методами в возможности определения заболевания и использования результатов для подтверждения эрадикации.
Согласно новым европейским рекомендациям, одним из условий достоверности применяемых методов диагностики инфекции H.pylori, включающей использование бактериологического, гистологического методов, быстрого уреазного и дыхательного тестов, а также определения ДНК или антигена бактерий в кале, является прекращение приема ингибиторов протонной помпы как минимум за две недели перед тестированием. Если это невозможно, может быть проведена серологическая диагностика. H.pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, которые и представляют собой собственно субстрат гастрита. H.pylori ассоциированный гастрит — наиболее распространенный вариант гастрита. Другие особые формы гастрита составляют не более 10%, среди которых 5% — аутоиммунный гастрит. Таким образом, воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное H.pylori, составляет 90% среди всех форм гастритов. Хронический гастрит рассматривается как одно из важных звеньев в цепи процессов, приводящих к развитию предраковых изменений слизистой оболочки и в конечном итоге к аденокарциноме желудка. Своевременная диагностика и лечение этих патологических процессов крайне важны для определения методов их своевременного лечения.

 

КАМбалл